سازمان تامین اجتماعی بیش از سهم درمان در این حوزه هزینه کرده است

اقتصادتهران: سازمان تامین اجتماعی به عنوان یکی از شرکت‌های بیمه‌گر پایه در کشور نقش مهمی در حوزه بهداشت و درمان دارد، و سیاست‌های آن در خصوص ارائه خدمات به بیمه‌گران به شدت بر اقتصاد و سلامت خانواده و جامعه تاثیر می‌گذارد؛ پایگاه خبری تحلیلی سپیدپوش با توجه به نقش و تاثیر مستقیم این سازمان بر سلامت افراد، مصاحبه‌ اختصاصی با دکتر محمد توانایی مدیرکل درمان غیرمستقیم این سازمان انجام داده است که در ادامه آن را می‌خوانیم:

فعالیت‌های سازمان‌ تامین اجتماعی را برای مراجعه کنندگان به طور خلاصه بیان کنید.
اساس فعالیت‌های اداره کل درمان غیر مستقیم سازمان تامین اجتماعی، خرید خدمات تشخیصی ـ درمانی از موسسات طرف قرارداد برای بیمه‌شدگان این سازمان می‌باشد که شامل خدمات سرپایی و بستری بوده و کلیه موارد تعهدی آن بر اساس مصوبات شورایعالی بیمه خدمات درمانی کشور تدوین، تهیه و ابلاغ می‌گردد؛ این اداره کل خرید خدمات خود را از طریق دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی در مراکز استان‌های کشور به انجام می‌رساند.

موضوعی که بیشتر بیمه‌شدگان از آن گلایه می‌کنند پوشش کم بیمه‌ای برای ارائه خدمات، به‌خصوص در حوزه خدمات روان درمانی و دندانپزشکی است، سیاست‌های سازمان در این مورد بر چه اساسی تعیین و تعریف شده است؟
کلیه موارد تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر پس از ابلاغ مصوبات شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور تعیین گردیده و سازمان‌های مذکور مکلف به اجرای مفاد تعهدات مورد نظر می‌باشند. حوزه بهداشت و سلامت روان نیز از این امر مستثنی نیست و موارد تحت پوشش شامل تعهد انواع داروها و خدمات بستری برای بیماران نیازمند می‌باشد و آن دسته از خدمات بستری برای بیماران روانی مزمن که جنبه درمانی ندارد و صرفا به لحاظ اقامت بیماران مزمن است، پوشش‌های ‌روانپزشکی دارای پوشش حداقلی می‌باشد، در خصوص خدمات دندان‌پزشکی توجه به این مطلب ضروری است که اساساً بیمه‌های پایه نه تنها در ایران بلکه در سایر نقاط جهان یا ورود به پوشش خدمات مذکور را ندارند و یا پوشش بیمه‌ای اندکی را ارائه می‌دهند، ضمن آن‌که در ایی بیمه‌گر و شناسایی و درمان ابتدایی، مشکلات دندانی جدی‌تر اتفاق نمی‌افتد و بیمه شدگان نیز متحمل هزینه‌های گزاف آتی نخواهند شد و در واقع سیاست‌های کلی در حوزه بهداشت دهان و دندان مبتنی بر پیشگیری و حفظ سلامت دهان و دندان از دوران طفولیت است.

بسیار دیده شده است قوانینِ سازمان‌های بیمه‌گری مانند تامین‌اجتماعی، در مورد کسورات پزشکی، باعث دردسر، زحمت و ضرر پزشکان و گاها بیماران می‌شود، قوانینی که گاهی از آن به عنوان بهانه‌تراشی یاد می‌شود؛  پاسخ سازمان تامین اجتماعی در این مورد چیست؟
کسورات نسخ و صورت‌حساب‌های پزشکان به ٢ شکل عمده مشاهده می‌شود، دسته‌ای از آن‌ها در اثر سهو و عدم رعایت ضابطه‌ای از ضوابط و مقررات موجود موجود اتفاق می‌افتد. مانند حالتی که پزشک فراموش می‌کند نسخه مخصوص خود را مهر و یا امضا کند، این دسته از کسورات با برنامه‌ریزی‌هایی که در حال انجام استدر آینده منتفی خواهد شد و یا به حداقل ممکن خواهد رسید؛ دسته‌ای دیگر از کسورات متاسفانه عامداً و با قصد و نیت سوء استفاده مالی روی می‌دهد که این قبیل افراد در هر صنفی به تعداد اندک وجود دارند و بدیهی است که این موارد مشمول قصور و جرایم تعریف شده خواهد بود.
توجه به این نکته ضروری است که پزشکان و سایر مراکز طرف قرارداد سازمان‌های بیمه‌گر پایه با امضاء قراردادهای مورد تایید شورای‌عالی بیمه و ضوابط الحاقی آن، متعهد به رعایت موارد مشخصی در نسخه‌نویسی، تنظیم نسخ و صورت‌حساب‌ها می‌گردند که طبعا مانند هر قرارداد دیگری چانچه هر یک از طرفین به تعهدات خود عمل ننماید متحمل ضرر و زیان ناشی از آن خواهد بود.

سازمان‌های بیمه‌گر برای انجام برخی از آزمایشات و ارئه برخی خدمات محدودیت‌هایی را در نظر گرفته است مانند تعداد مراجعه برای مراکز درمانی برای دریافت آزمایشگاهی و یا سونوگرافی، بدون آن‌که تعریف مشخصی از آزمایشات غیر ضروری را داده باشد؛ و این در حالی‌ است که گاهی بیمار در روند تشخیص و یا درمان بیماری خود نیاز به ارجاع مکرر به این مراکز در بازه‌های زمانی کوتاه دارد، به نظر شما این مشکل را چگونه می‌توان توضیح و برطرف کرد؟
تاکید بر این نکته ضروری است که ذکر محدودیت نمی‌بایست به معنای عدم برخورداری بیمه‌شدگان از ارائه خدماتی که مورد تائید منابع علمی بوده و لازم است به آن‌ها ارائه گردد، تعبیر شود. به عبارت دیگر سازمان به منظور استفاده بهینه از منابع در اختیار خود در بخش درمان و بر اساس منابع علمی معتبر داخلی و خارجی اقدام به خرید خدمات تشخیصی درمانی نموده است و تحت هیچ شرایطی با محدودیت در ارائه خدمات به قسمی که مسیر تشخیص و درمان را دچار آسیب نماید عمل نکرده و نخواهد کرد.

پاسخ تامین اجتماعی به ادعا وزارت بهداشت در خصوص عدم تخصیص سهم درمان بیمه‌ها به حوزه توسط سازمان‌های بیمه‌گر چیست؟
سازمان تامین اجتماعی طی مکاتبات مختلف با وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی با ارائه آمار و مستندات غیرقابل انکار اعلام نموده است نه تنها ٩/٢٧ سهم درمان از محل حق بیمه دریافتی را پرداخت نموده است بلکه بیش از سهم درمان در این حوزه هزینه شده است که این امر مورد تائید مراجع ذیصلاح می‌باشد.

سیاست‌های این سازمان برای جلوگیری از تجویز داروهای غیرضروری و یا بیش از نیاز بیمار، توسط برخی از پزشکان چیست؟
گرچه تا کنون تعریف استانداردی از واژه «داروهای غیرضروری و یا بیش از نیاز» به‌عمل نیامده است، لیکن سازمان تامین اجتماعی تمهیدات خاصی بر اساس رعایت تجویز علمی دارو توسط پزشکان و سهولت دسترسی بیماران برای دریافت داروها اندیشیده است که از آن جمله می‌توان به تشکیل پرونده الکترونیک برای بسیاری از بیماران مصرف‌کننده داروهای خاص، گران‌قیمت و مزمن، و هم‌چنین  ایجاد امکان تایید نسخ دارویی از طریق اینترنت توسط داروخانه‌ها که سبب کاهش رفت‌‌وآمد بیماران وکنترل موثرتر بر مصرف دارو گردیده است، اشاره نمود؛ اقدامات دیگر که موجب بهره‌مندی علمی بیماران از داروهای تجویزی می‌شود شامل بررسی نسخ بیمه‌شدگان در شوراهای علمی تخصصی دفاتر اسناد پزشکی تامین اجتماعی استان‌ها و تدوین دستورالعمل‌های تائید نسخ داروهای گران‌قیمت و پرمصرف با تائیدیه انجمن‌های تخصصی مربوطه می‌باشد.

گزارشاتی زیادی از سوءاستفاده افرادی که چند بیمه‌ای هستند از دفترچه‌های بیمه  در زمینه دارو ها و یا خدماتی که محدودیت تجویز دارند، وجود دارد؛ این سازمان برای مقابله و حل این معضل چه تمهیداتی در نظر گرفته است؟
در ابتدا باید متذکر شوم که هر فرد بر اساس ضوابط و مقررات صندوق‌های بیمه‌ای موجود، می‌تواند قانونا تحت پوشش بیش از یک سازمان بیمه‌گر پایه قرار گیرد، لذا با توجه به احتمال سوءاستفاده از دفترچه‌های درمانی در حال حاضر، سامانه‌ای برای شناسایی هم‌پوشانی‌های مورد نظر در وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی با همکاری سازمان‌های بیمه‌گر پایه شکل گرفته است که امکان استفاده هم‌زمان بیمه‌شدگان از دو دفترچه برای اخذ داروهای گران‌قیمت و خاص را منتفی می‌کند، بدین نحو که بیمه‌شده بر اساس انتخاب خود تنها مجاز به استفاده از یک نوع دفترچه درمانی می‌شود. این روند در آینده شامل سایر داروهای ارزان قیمت‌تر و خدمات نیز خواهد شد.

درمورد صدور دفترچه‌های الکترونیک آیا بسترسازی مناسب و کافی در جامعه وجود دارد که منجر به شکست این طرح شود؟
چنانچه منظور از صدور دفترچه الکترونیک سیستم پذیرش بیمه شدگان بدون دفترچه باشد، باید گفت ورود سازمان تامین اجتماعی به این پروژه در حال حاضر صرفا محدود به مراکز درمانی سرپایی ملکی سازمان می‌باشد که با بضاعت موجود، زمینه‌سازی‌های لازم برای توجیه پروژه مورد نظر که فواید متععدی برای بیمه‌شدگانم و سازمان در بر دارد فراهم شده است؛ این موضوع به صورت مستمر و از طریق ایجاد کارگاهی برای پیگیری موضوعات فرهنگی و اجتماعی در حال پایش می‌باشد.
در بخش غیر ملکی و مراکز طرف قرارداد به لحاظ گستردگی حیطه‌ فعالیت و نیاز به انجام اقدامات لازم و فراهم نمودن شرایط، این طرح هنوز اجرائی نشده است.

سیستم نظارت بر عملکرد مراکز درخصوص تکریم ارباب رجوع و همینطور پاسخ‌گویی به شکایات چه راهکارها و اقداماتی توسط سازمان انجام شده است؟
اهم فعالیت‌های صورت گرفته در راستای تکریم ارباب رجوع و پایش سیستم درمانی از جهت حسن عملکرد آن شامل ارائه خدمات غیر ضروری در راستای جلوگیری از صف‌های طولانی و انجام نظرسنجی در مراکز درمانی بستری به شکل فصلی توسط موسسات مستقل برون سازمانی بوده است به نحوی که رضایتمندی ٨۴,۶١ درصدی از مراجعین به این مراکز در سال گذشته را در پی داشته است.
همچنین هم‌سوئی با سنجه‌ای اعتبار بخشی وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی و رعایت منشور حقوق بیمار در کلیه مراکز بستری منجر به اخذ درجه عالی و یک در ٩٣ درصد از مراکز درمانی ملکی سازمان گردیده است؛ از دیگر موارد می‌توان به ابلاغ پروتکل  مدون رسیدگی به شکایات به مراکز درمانی از انتهای سال ٩۴، را‌ه‌اندازی CRM از مرداد ماه ٩۵ و نیز ٧٠٠٠ مورد تماس تلفنی با CRM را ذکر نمود.

نظر سازمان تامین اجتماعی به‌عنوان یک سازمان ‌بیمه‌گر، در مورد طرح تحول سلامت و مشکلاتی که این طرح با آن مواجه است و ایرادات این طرح چیست؟
طرح تحول سلامت در پاسخ به نیاز مبرم اجتماعی در حوزه سلامت و کاهش پرداخت از جیب مردم و نیز سهولت و عدالت در دسترسی به خدمات درمانی صورت گرفت بنابراین تردیدی نیست که اجرای آن از ضروریات اجتماعی بوده است و توجه به حفظ و ارتقاء سلامت آحاد از وظایف حاکمیتی بشمار می‌رود؛ از سوی دیگر بار مالی ناشی از اجرای این طرح به‌دلیل عدم تمهید و آمادگی سازمان‌های بیمه‌گر که آن‌هم متاثر از شرایط کلان اقتصاد کشور و تحریم‌های موجود می‌باشد با ناپایداری منابع مالی مواجه شد، علاوه بر آن اجرای طرح مذکور نیازمند پروتکل‌های نظارتی تعریف شده و دقیق می‌باشد تا از ارتقاء هزینه‌های درمانی جلوگیری کند.
عدم هماهنگی و تناسب مابین هزینه‌ها و تامین منابع از یک سو و فقدان یک‌سری از پروتکل‌های نظارتی در قالب دستورالعمل‌ها و گایدلاین‌های ضروری که سازمان‌های بیمه‌گر پایه قادر به مصرف بهینه منابع خود باشند، شاه‌بیت مشکلات پیش آمده در این طرح هستند.